Implant imediat după extracție: când se poate, de fapt

Întrebarea vine de obicei cu dintele deja condamnat: „îl scoateți și puneți implantul pe loc?”. Răspunsul onest are două părți. Da, se poate, iar rezultatele sunt la fel de bune ca la varianta clasică. Nu, nu se poate oriunde, iar cine promite asta înainte de a se uita pe o tomografie promite ceva ce nu poate ști.

În literatură nu există „imediat sau amânat”, ci o clasificare cu patru trepte, stabilită prin consens și publicată în 2004 de Hämmerle, Chen și Wilson în The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. Este util să o cunoști, pentru că explică de ce doi medici pot recomanda lucruri diferite fără ca vreunul să greșească.

Tipul 1 este ceea ce pacienții numesc „implant imediat”. Tipul 2 așteaptă vindecarea țesutului moale, 4–8 săptămâni. Tipul 3 așteaptă o vindecare osoasă parțială, 12–16 săptămâni. Tipul 4 este varianta clasică, după vindecare osoasă completă, la minimum 4–6 luni. Fiecare are indicațiile ei; niciuna nu este „metoda veche”.

O meta-analiză publicată în 2023 în Dentistry Journal de Patel și colaboratorii a inclus 10 studii, dintre care 6 randomizate. Rezultatul: 97,4% supraviețuire pentru implanturile plasate imediat (332 din 341) și 97,5% pentru cele amânate (350 din 359). Riscul relativ a fost 0,99 (interval de încredere 95%: 0,96–1,02, p = 0,45) — adică nicio diferență decelabilă.

O sinteză mai amplă, publicată în 2022 în Clinical Oral Implants Research de Garcia-Sanchez și colaboratorii pe 53 de studii, confirmă supraviețuirea de circa 97% și adaugă două lucruri care nu se citează niciodată împreună cu ea: plasarea imediată a avut de aproximativ trei ori mai multe complicații precoce și de două ori mai multe complicații tardive decât cea amânată, dar a obținut niveluri osoase mai bune și scoruri estetice gingivale mai mari la un an de la încărcare.

Deci: același rezultat final, drum mai accidentat, estetică mai bună când reușește. Aceasta este, de fapt, întreaga discuție.

Nu oprește resorbția osoasă. Aceasta este cea mai răspândită idee greșită despre procedură, și este promovată inclusiv de clinici.

O meta-analiză publicată în 2014 în Journal of Clinical Periodontology de Lee și colaboratorii a măsurat exact acest lucru, la 4–12 luni după plasare imediată: peretele osos vestibular s-a redus în medie cu 1,07 mm pe orizontală și 0,78 mm pe verticală. Pe partea palatinală, 0,62 mm și respectiv 0,50 mm. Alveola se remodelează indiferent că este ocupată de un implant sau nu.

Singura variabilă corelată semnificativ cu cantitatea de os pierdut a fost grosimea inițială a peretelui vestibular. Ceea ce mută discuția de la „ce tehnică folosim” la „ce ai tu acolo” — și explică de ce evaluarea pe tomografie CBCT nu este opțională la această procedură.

În zona frontală superioară, miza nu este supraviețuirea implantului, ci poziția gingiei. Într-o sinteză sistematică publicată în 2014 de Chen și Buser, pe 50 de studii, retracția gingivală de peste 1 mm pe fața vestibulară a apărut în 9–41% dintre situri după plasare imediată, cu o valoare mediană de 26%, la 1–3 ani. În cele două studii pe plasare precoce, procentul a fost zero.

Aceiași autori au observat că, la siturile cu plasare imediată și adiție osoasă, peretele osos vestibular nu se mai putea identifica imagistic în 36–57% din cazuri, iar acolo unde nu se identifica, retracția a fost mai mare. Nu întâmplător, studiile publicate după 2008 au restrâns criteriile de includere la pacienți cu perete osos intact și fenotip gingival gros.

Concluzia practică: în zona vizibilă, plasarea imediată este o procedură de selecție, nu una de rutină.

O sinteză sistematică publicată în 2023 în Clinical Oral Implants Research de Hamilton și colaboratorii, pe 68 de studii, a analizat criteriile de selecție pentru plasarea și încărcarea imediată în zona estetică. Două rezultate merită reținute, pentru că amândouă contrazic presupunerea comună.

Un spațiu vestibular mai mare de 2 mm între implant și peretele alveolar a fost asociat cu un avantaj de supraviețuire de 3,1 puncte procentuale, iar prezența unei infecții endodontice la sit cu un avantaj de 2,6 puncte — cu alte cuvinte, niciunul dintre cele două nu descalifică automat cazul, atunci când este gestionat corect. Studiile publicate înainte de 2012 au arătat o supraviețuire cu 1,9 puncte mai mică decât cele de după, ceea ce reflectă exact strângerea criteriilor de selecție în ultimul deceniu.

Despre infecție există și o sinteză dedicată: în 2013, Álvarez-Camino și colaboratorii au publicat în Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal o analiză a 16 studii și au concluzionat că o infecție periapicală cronică nu este o contraindicație absolută, cu condiția chiuretajului complet al alveolei și a unui protocol antibiotic. Ce rămâne contraindicație este infecția acută cu fistulă activă și imposibilitatea de a obține stabilitate primară.

Cele două se confundă constant, inclusiv în reclame. Sunt decizii separate, luate în momente separate.

Despre încărcarea imediată, o meta-analiză publicată în 2019 în The Journal of Prosthetic Dentistry de Chen și colaboratorii, pe 39 de studii randomizate, a raportat o supraviețuire semnificativ mai mică pentru încărcarea imediată față de cea convențională (risc relativ 0,974; interval de încredere 95%: 0,954–0,994; p = 0,012). Diferența este mică în valoare absolută, dar este reală. Față de încărcarea precoce, în schimb, nu a existat diferență.

Condiția clasică pentru încărcare imediată este stabilitatea primară, măsurată prin torsiunea de inserare. Aici literatura este mai puțin categorică decât se crede: într-o meta-analiză publicată în 2023 în Journal of Clinical Periodontology, Darriba și colaboratorii au comparat implanturi încărcate imediat cu torsiune joasă (sub sau egal cu 35 Ncm) și cu torsiune mai mare. Rezultatul a fost 96% supraviețuire pentru grupul cu torsiune joasă și 92% pentru celălalt, fără diferență semnificativă statistic (raport al ratelor de incidență 1,05; 95%: 0,79–1,39; p = 0,175). Pragul de 30–35 Ncm este o convenție clinică utilă, nu o graniță demonstrată.

Pentru arcade întregi, discuția este alta și are propriile reguli — vezi dinți ficși în 24 de ore.

• Imediat sau amânat, supraviețuirea este aceeași: 97,4% față de 97,5%.
• Plasarea imediată nu previne resorbția crestei. Peretele vestibular pierde circa 1 mm oricum.
• În zona frontală, retracția gingivală de peste 1 mm apare la aproximativ un sfert dintre situri.
• Infecția cronică nu descalifică automat cazul; infecția acută și lipsa stabilității primare, da.
• Implant imediat și dinte imediat sunt decizii diferite. Se pot lua separat.

Dacă dintele urmează să fie extras, întrebarea merită pusă înainte, nu în scaun: se face o tomografie și se stabilește dinainte dacă situl permite. Vezi cum decurge inserarea implantului dentar, iar dacă osul din zonă este deja compromis, ce faci când osul nu ajunge acoperă opțiunile. Pentru pacienții din Cluj-Napoca, tomografia, extracția și implantul se fac în aceeași clinică, la 20 de minute de oraș.